Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung: | Ware / Dienstleistung | ___________________________________________ | | Bestellt am | ___________________________________________ | | Erhalten am | ___________________________________________ | | Name des Verbrauchers | ___________________________________________ | | Anschrift | ___________________________________________ | | Unterschrift | ___________________________________________ | | Datum | ___________________________________________ |
* Unzutreffendes bitte streichen. |